Contexto

El objetivo de la presente declaración de principios es revisar la situación actual, y definir el papel de los terceros pagadores y los principios mediante los que se puede lograr la mejor atención bucodental y los mejores resultados posibles para la salud del paciente, sin comprometer las obligaciones éticas del dentista ni el derecho de los pacientes a escoger su tratamiento consultando al dentista de su elección.

Definición

Tercero Pagador (TP) o Agente Pagador

Cualquier organización, pública o privada, que paga o contribuye a los gastos sanitarios de los beneficiarios, por ejemplo, los empleadores, compañías comerciales de seguros y mecanismos de financiación de la salud pública. Estos pagos, denominados pagos de terceros, se distinguen por la separación entre el individuo que recibe el servicio (primera parte), el dentista que proporciona el servicio (segunda parte), y la organización que paga por ello (tercera parte)¹.

Las condiciones, normas y disposiciones que rigen la existencia o no existencia de terceros pagadores, así como la forma en la que operan, puede variar de un país a otro. Es importante que los terceros pagadores participen adecuadamente en la financiación de la atención sanitaria, aportando una base sólida para un sistema sanitario seguro y orientado hacia la calidad, sin interferir en las decisiones terapéuticas profesionales del dentista ni en la relación dentista-paciente.

Principios

• Los terceros pagadores constituyen una fuente de pago total o parcial de los tratamientos odontológicos o el trabajo dental no clínico suministrado.
• Su implicación financiera ha de contribuir a una atención bucodental adecuada para el paciente y a decisiones terapéuticas basadas en la evidencia y concertadas entre el dentista y el paciente, en lugar de estar estipuladas en protocolos, logrando así un efecto positivo en la relación dentista-paciente.
• Los terceros pagadores son responsables de informar claramente a los pacientes del alcance de la cobertura de sus contratos y de las condiciones que rigen el suministro de los tratamientos cubiertos.
• Los pacientes deben recibir los tratamientos necesarios, y los planes han de reintegrarles de forma justa y rápida el dinero abonado, a fin de reducir o eliminar los desembolsos de los pacientes. No obstante, los pacientes han de seguir siendo responsables del pago al dentista si el organismo pagador no abona lo adeudado.
• Los dentistas vinculados a un tercero pagador mediante contrato, ya sea como “dentistas concertados” o “no concertados”, deben recibir un pago justo.

Política

• Los terceros pagadores, públicos o privados, deben remunerar de manera justa el tratamiento realizado por el dentista, teniendo en cuenta el interés supremo del paciente.
• Los contratos entre terceros pagadores y dentistas concertados deben ser revisables y modificables según una periodicidad establecida.
• La participación de terceros pagadores en la aprobación de una solicitud de reembolso ha de respetar las decisiones relativas al tratamiento tomadas por el dentista y el paciente, facilitar una relación dentista-paciente positiva y permitir que el paciente reciba la mejor atención posible de forma confidencial y anónima.

Extensión de responsabilidad

La información contenida en la presente declaración de política está basada en las pruebas científicas más fidedignas disponibles en el momento de su elaboración. Puede interpretarse de forma que refleje sensibilidades culturales predominantes y limitaciones socioeconómicas.

Palabras claves

Financiación de la atención sanitaria, práctica odontológica, terceros pagadores, prestaciones odontológicas, remuneración, planes dentales

Referencias

1. American Health Lawyers Association. Definition from ’Health Law Resources’, specifically ’Terminology, in FUNDAMENTALS OF HEALTH 58 LAW 1, 42. (https://www.healthlawyers.org/Pages/home.aspx, accessed on __ _____ 2017).

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