Contexte

L’objectif de cette Déclaration de principe est de passer en revue l’état actuel des organismes tiers, de définir leur rôle ainsi que les principes qu’ils doivent observer pour assurer les meilleurs résultats et soins bucco-dentaires possibles pour le patient, sans contrevenir aux obligations éthiques du chirurgien-dentiste, ni au droit du patient de choisir son traitement en accord avec le praticien de son choix.

Définition

Tiers payant

Toute organisation, publique ou privée qui paie ou contribue aux dépenses de soins de santé pour le compte des bénéficiaires, tels que les employeurs, les compagnies d’assurances commerciales, ou les systèmes publics de financement de la santé. Ces paiements se caractérisent par la séparation entre la personne qui bénéficie du service (première partie), le chirurgien-dentiste qui fournit le service (seconde partie), et l’organisation qui le paie (tiers)¹.

Les conditions, règles, et régulations qui régissent l’existence des tiers payants, ainsi que leur mode de fonctionnement, varient d’un pays à l’autre. Il est important que les tiers payants participent de manière adéquate au financement des soins de santé, constituant ainsi une base solide pour des systèmes de santé sécurisés axés sur la qualité, sans interférer avec les décisions du chirurgien-dentiste ni avec la relation patient-praticien.

Principes

• Les tiers payants sont une source de paiement intégral ou partiel des traitements dentaires et des prestations non cliniques.
• Leur implication financière doit soutenir la prestation de soins bucco-dentaires appropriés et des décisions basées sur l’évidence et convenues entre le chirurgien-dentiste et le patient plutôt que d’être basées sur les protocoles de remboursement des prestations, ce qui se traduit par un impact positif sur la relation praticien- patient.
• Il incombe aux tiers payants de fournir aux patients des éclaircissements sur l’étendue de la couverture des contrats souscrits ainsi que les conditions attachées à la fourniture des traitements pris en charge.
• Les patients doivent recevoir les traitements nécessaires pour une prise en charge équitable et un paiement rapide permettant de limiter, voire de supprimer les dépenses personnelles des patients. Toutefois, ces derniers doivent rester responsables des paiements au chirurgien-dentiste en cas d’incapacité de l’organisme tiers à régler les soins.
• Les chirurgiens-dentistes liés à un organisme tiers payant en tant que « praticiens agréés » ou « praticiens non agréés » doivent recevoir des honoraires équitables.

Déclaration

• Les organismes tiers payants, publics ou privés, doivent rembourser équitablement les traitements conseillés par le chirurgien-dentiste et travailler ainsi dans l’intérêt du patient.
• Les conventions conclues entre les tiers payants et les chirurgiens-dentistes agréés doivent pouvoir être revues et ajustées à intervalles régulières convenues.
• La participation du tiers payant aux remboursements doit respecter les décisions de traitement convenues entre le chirurgien-dentiste et le patient, faciliter une relation positive entre le praticien et le patient, et permettre au patient de recevoir les meilleurs soins possibles dans le respect de la confidentialité et de l’anonymat.

Avertissement

Les informations contenues dans cette Déclaration de principe se fondent sur les meilleures preuves scientifiques actuellement disponibles. Elles peuvent être interprétées pour tenir compte des sensibilités culturelles et des contraintes socio-économiques prévalentes.

Mots-clés

Financement des soins de santé, pratique dentaire, tiers, prestations dentaires, remboursement, assurance dentaire

Références

1. American Health Lawyers Association. Definition from ’Health Law Resources’, specifically ’Terminology, in FUNDAMENTALS OF HEALTH 58 LAW 1, 42. (https://www.healthlawyers.org/Pages/home.aspx, accessed on __ _____ 2017).

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